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院長ひとりごと |
タイトル
2008/11/23 サクシンとサクシゾン
医療過誤のニュースです。この事例は明らかな誤投与で弁解の余地のないものですね。
この薬、非常によく似た名前なのに、サクシゾンは喘息、痛み止めなどに使用するステロイドですが、サクシンは筋弛緩剤といって、呼吸を止めてしまう薬で、麻酔をかけるときに使うものです。
ただ、薬でもモルヒネなどの麻薬や、筋弛緩剤などの危険な薬は特に管理を徹底していなければいけない薬です。
以前にも同様の事件があり、注意を呼びかけらていたのに残念です。だいたい薬の名前は3~6文字の薬がほとんどですが、薬の種類の多さを考えると似た名前が出てくるのもしかたないのかもしれません。
人間ですからヒューマンエラーというミスを0にすることはできません。それを防ぐためには、似た名前の薬はなるべく採用ひかえるとか、薬の作用を医師だけでなく、看護師もしっかり教育を受ける必要があるでしょう。
痛み止めにサクシンを使用することなどありえないのですから。 |
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